Fabio Dott. Bonini Andrologo - Specialista In Urologia

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Varicocele: una visione moderna del problema!!

Argomento assolutamente controverso e fonte di discussione acceso con i colleghi ginecologi. e pensare che di varicocele ne parla già Celso nel I sec d.C. che lo descrisse nel “De Medicina”: le vene sono gonfie e attorcigliate al di sopra del testicolo che diventa più piccolo del suo compagno in quanto il nutrimento diventa insufficiente.
Infatti per varicocele (dal latino varix: varice e dal greco kele: gonfiore) si intende una affezione caratterizzata dalla dilatazione, dall’allungamento con tortuosità delle vene del testicolo.
Il varicocele è presente nel 2-22% (15%) della popolazione adulta, ha una prevalenza del 19-41% nel maschio infertile e viene riscontrato nel 25% dei pazienti con parametri seminali alterati.
il varicocele generalmente è asintomatico: non da nessun disturbo.
Nel 2-10% dei casi si associa a dolore o senso di peso, a sensazione di fastidio.
E’ più frequente a sinistra, raro a destra, ancora più raro è quello bilaterale.
Si sviluppa a causa dell’inversione di flusso nella vena gonadica o testicolare sino al plesso testicolare (assenza o incompetenza delle valvole lungo l’intera vena gonadica)


Teorie patogenetiche che spiegano l’effetto negativo sulla funzionalità testicolare:
• Incremento della temperatura scotale
• Reflusso di steroidi di provenienza surrenalica o di tossine renali attraverso la vena renale
• Stasi ematica testicolare con fenomeni degenerativi anossia dipendenti
• Declino funzionalità cellule di Leydyg
• Induzione dell’apoptosi
• Aumento dello stress ossidativo
• Alterazioni della reazione acrosomiale

L’associazione tra varicocele ed infertilità (già implicita nelle parole di Celio) ipotizzata da secoli fu dimostrata da Tulloch nel 1952. Da allora numerosi Autori riportarono significativi miglioramenti dei parametri seminali dopo varicocelectomia. Dopo i primi entusiasmi comparvero i primi lavori che misero in discussione l’efficacia dell’intervento chirurgico ed ancora di più dopo l’introduzione delle procedure di PMA. Una recente metanalisi dei risultati della correzione del varicocele in coppie infertili ha categoricamente negato l’utilità della correzione chirurgica (Evers, Collins Lancet 2003). Questo lavoro è stato fortemente contestato. Resta tuttavia il fatto che il paziente con varicocele deve essere studiato ed attentamente valutato se l’intervento sia necessario o meno. L’intervento chirurgico migliora i parametri seminali (70% dei casi) e migliora soprattutto la concentrazione degli spermatozoi, più discusso è il miglioramento della motilità.
La correzione del varicocele consentirebbe di abbassare il livello di tecnica di PMA necessaria per il trattamento dell’infertilità ed in certi casi di ovviare al trattamento stesso.
Occorre sempre ricordare che l’infertilità maschile è il più delle volte un fenomeno multifattoriale (correlato anche a fattori di coppia) per cui occorre sempre inquadrare correttamente e completamente il paziente con varicocele. Due esami sono necessari: lo spermiogramma e l’ecolordoppler scrotale.

UNA VISIONE UN PO' PIU' MODERNA DEL VARICOCELE
Ultimamente sempre più importanza si da allo studio della FRAMMENTAZIONE DEL DNA SPERMATICO nel paziente con varicocele. Soprattutto nei pazienti con età superiore ai 40 anni, prima ritenuti non candidabili ad intervento chirurgico di correzione del varicocele. E' stato invece dimostrato che l'intervento possa migliorare i tassi di FRAMMENTAZIONE DEL DNA SPERMATICO in modo rapido, ancora prima del miglioram,eto degli altri parametri del liquido seminale.
Io oggi, prima di porre indicazione ad intervento chirurgico di varicocelectomia in pazienti di coppie infertili faccio sempre eseguire il Test della FRAMMENTAZIONE DEL DNA SPERMATICO, anche per capire la risposta all'intervento chirurgico, la anche per valutare la eventuale necessità di prescrivere delle terapie farmacologiche.
Come verrà spiegato nelle (NEWS) dove l'argomente FRAMMENTAZIONE DNA SPERMATICO verrà approfondito meglio e nei dettagli, avere un tasso elevato di FRAMMENTAZIONE del DNA predisopne a problemi per ottenere una gravidanza per via naturale, ma addirittura inficia pesaetemete i risulatati delle teciche di procreazione medicalemnte assistita (PMA).
Altro esame che ritengo assolutamente fondamentale in tutti i casi di infertilità maschile, ed assolutamente imprescindibile per porre diagnosi di varicocele ovvero di varicocele è l'ECOGRAFIA SCROTALE (cioè dei testicoli e degli epididimi) con l’ECOCOLODOPPLER SCROTALE. SI tratta di due esami, semplici, indolori, privi di conseguenze o effetti collaterali, che faccio in studio immediatamente all'atto della visita.
Infatti pur essendo un esame non complesso preferisco eseguirlo personalmete perchè voglio essere sicuro che la diagnosi sia corretta (prima di prospettare un eventuale intervento), ma è importante per me valutare anche le dimensioni del testicolo con varicocele, per capire se possa avere dei problemi, se è di dimensioni normali o ridotte.
L’intervento da me eseguito per la correzione del varicocele è la legatura subinguinale del plesso venoso testicolare microchirurgica in anestesia locale con l'ausilio di sistemi visivi di ingrandimento, od in alternativa la sclerotizzazione sec. Tauber. Si tratta di un intervento eseguito in regime di Day Hospital, dura circa 20 minuti ed il paziente viene dimesso in giornata.

Come dicevo prima, ribadisco che esperienze che stanno maturando in questi ultimi periodi dimostrano che la correzione del varicocele comporta ancora prima che una modificazione dei parametri seminali un miglioramento della FRAMMENTAZIONE del DNA SPERMATICO e che si può associare a gravidanze spontanee già a 3 mesi dell’intervento chirurgico. Di qui la necessità di proporre la valutazione della frammentazione del DNA spermatico nei pazienti affetti da varicocele anche in attesa di cicli di PMA.
Inoltre appare sempre più proponibile l’intervento chirurgico a pazienti anche adulti considerando che potrebbero manifestare un desiderio di paternità anche in età più avanzata, pertanto la risoluzione del varicocele ridurrebbe la possibilità di un ulteriore compromissione della funzionalità testicolare in futuro.

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